内科勤務医がある夜の救急外来患者たちを紹介する

1 名無しさん＠おーぷん 2015/10/31(土)21:24:05 6qO

個人情報、守秘義務の関係上、もちろん99%フェイク。
複数の患者たちをミックスさせて書いていきます。

2 名無しさん＠おーぷん 2015/10/31(土)21:25:15 ID:glZ

スレタイの内科勤務医もフィクション

3 名無しさん＠おーぷん 2015/10/31(土)21:25:50 ID:VX1

特定した

4 1 2015/10/31(土)21:26:27 6qO

>>2
そう、それもフィクション。
>>3
ハッカー怖い

6 1 2015/10/31(土)21:26:50 6qO

場所は、5本の指には入る大都市の、都心部にある中規模2次救急病院。
内科医一人と研修医一人で当直。俺は中堅といわれる年次。
対応する専門科がなく、お断りする患者もいる、そんな病院のある日の夜。

季節は秋、土曜日、17時からの当直開始。
今日の研修医は1年目、日頃から仲良くしている男。ハキハキしていて手も動く、アタリの1年。

7 1 2015/10/31(土)21:28:20 6qO

日直からの引き継ぎは、右胸が痛むと言って徒歩で受診した54歳の男性のみ。
「軽症で、帰れると思います。とりあえず採血だけしてありますんで」との引き継ぎを受ける。
日直と当直の間での引き継ぎにも、色々と攻防はある。
古い医師だと、一度見た患者は責任をもって最後まで診ろ、と言って、引き継いでくれない人もいる。その場合はその後数時間、当直明けで残業することになる。
若い医師だと、全部検査したけどよくわからなくて、帰してよいかどうかもわからないからとりあえず寝かせてある、どうにかしておいてください、というのもある。
どちらも厄介だけど、医療者の疲弊が話題になって久しい昨今では、時間通りで引き継ぎをする病院が増えているようです。

8 1 2015/10/31(土)21:30:49 6qO

症例1　54歳　男性　右胸痛
日直からの引き継ぎ。16時40分に徒歩で来院。14時頃から右の胸が痛むとのこと。
当直医が最も警戒する疾患の一つが、心筋梗塞。見落とすと文字通り致命的。
心臓は左にあるが、関連痛といって、右肩や歯が痛いということも多く、とにかく鳩尾から上の痛みがあれば、心電図をとっておくに越したことはない。
この患者は、心筋梗塞ではなかった。中年男性の右胸痛だと、胆石発作も考えられる。
右の肋骨の下を押すと痛がり、超音波を当てると、炎症を起こした胆嚢と、その内部に胆石が見える。
患者に聞くと、昼に天ぷらを食べたら痛くなった、と。油物の食事の後に起こることも胆石発作の特徴の一つ。
腹部CTをオーダーし、ついでに胸部レントゲンで、致死的な気胸も否定する。
胆嚢頸部に嵌った胆石が写ったCTが出来上がった頃、肝機能異常を示す採血結果も出てきた。
胆石症の目安となるγ-GTPは200台とそれなり。白血球とCRPは軽度上昇していて、軽度胆嚢炎だろう。
入院して抗菌薬投与、週明けを待って消化器内科でERCPという手技をすることを説明して、入院。

尿路結石は有名だけど、胆嚢結石はそれほどでもない。けど、結構な頻度の疾患です。
脂っこい物を食べた後に右の脇腹あたりが痛む方、一度消化器内科を受診しては？
場合によっては腹腔鏡手術で胆嚢を摘出することになるけど、胆石発作を繰り返してからだと、少し手術の難易度が上がりますよ。

11 1 2015/10/31(土)21:34:50 6qO

症例2　62歳　女性　めまい
救急車で搬送。昨夕、安静時にめまいを発症して2,3分で収まったが、朝方に嘔吐とともに再発。独歩不能。
日中は家で安静にしていたが、めまいが改善せず、トイレにも這って移動しているとのことで17時30分に救急要請。
到着すると、意識しっかりしていて、横になっていればそれほどめまいしない、と。
一番疑うのは、脳梗塞。そして忘れちゃいけない心筋梗塞。めまい、嘔吐ともに心筋梗塞で起こる症状。
採血・点滴をする傍らで心電図をチェック。心電図はOK。
次は頭部CT。脳梗塞にはMRIだが、神経症状を呈する疾患として、もう一つ脳出血がある。
CTは5分程度で撮影できるため、脳血管障害疑いの患者は、まず頭部CTで出血を否定してからMRIを撮るのがスタンダードだ。
画像が出来上がってみると、小脳に脳梗塞。脳外科の当番を呼び出し、入院。

さて、脳梗塞にはゴールデンタイムというものがあり、かなり効くという評価の薬が、発症から4.5時間であれば使える可能性がある。
4.5時間以内でも、基礎疾患がないかとか、症状がどの程度かなどの条件はあるが、とにかく4.5時間以内でないと話が始まらない。
この患者さんのように、これぐらいで救急車を呼んじゃいけない・・・と躊躇っているうちに時間が過ぎてしまう、というのはよくある話。

14 1 2015/10/31(土)21:39:58 6qO

症例3　27歳　女性　発熱
4日前から熱があり、近医で解熱薬をもらったが、今日になっても40℃の熱が出る、と徒歩で来院。
これといった症状はなく、咳が少し出る程度とのこと。来院前に解熱薬を飲んだとのことだが、来院時も38.6℃。
若い人で38度を超える熱が出る疾患は、そう多くない。救急外来で診るのは、その中でも治療の遅れが後遺症を残すものだけ。
具体的に言うと、溶連菌感染症。咽頭痛を訴えることが多いが、これは後に腎炎を起こす可能性があり、しっかりと抗菌薬治療をする必要がある。
前述の小脳梗塞患者と並行して診ていたこともあり、良く言えば広めに、悪く言えば当てずっぽうに検査を出す。
幸い、咳が出るとのことで出していたマイコプラズマ抗体が陽性に引っかかった。胸部レントゲンで肺炎はない。抗菌薬を処方して、帰宅。

この患者は事情が違うが「1週間前から〜で、良くならないから見て欲しい」と時間外の診療を受けにくる人は非常に多い。
結構、若い人に多いけど、平日の昼過ぎに「診てもらえませんか」って電話してくる。断れないから診るけど、本音は開業医さんにどうぞ。
もちろん、まともな開業医さんであることが前提だけど、それなりの経験を積んだベテラン医が診て、危ない病気なら病院に紹介してくれます。
いきなり病院のERに来ても、若手の医師や研修医が診てくれるだけで、時間外は出来高払いだから高額ですよ。

20 1 2015/10/31(土)21:47:53 6qO

症例4　78歳　男性　気分不快
以前から当院でフォローしている、肺癌の再発で全身転移、末期的な状態の方。半年前の時点で、余命半年と宣告済み。
数日前から食欲が落ちてきて、今日は1日気分が悪いと言い続けていたため、息子さんたちが連れてきた。
緩和ケア目的で入院する際には、当院で入院するという約束はしてあるものの、最期をどこで迎えるかは明確には決まっていない。
心電図やレントゲン写真で、明らかな気分不快の原因は見つからない。癌末期の自然経過だろう。
緩和ケア目的に入院を打診し、本人もそれを希望。入院にあたって胸腹部CTをとると、臓器という臓器に転移していた。
家族には、入院するともう家に帰れないかもしれないよ、とお話して、呼吸器内科に入院となった。

救急外来での悪性腫瘍への対応は、俺のような中堅〜若手には非常に難しい。
この方も、結局入院後、家には帰すことが出来なかった。最期の頃は「もう一度家が見たい」と何回も言っていた。
おそらく、この時に無理してでも一旦帰宅していれば、気持ちに整理をつけてから入院しに来れたと思う。今も悔やまれる症例。

21 名無しさん＠おーぷん 2015/10/31(土)21:51:21 ID:7ls

お医者さんきらい
いつも診察もお薬も適当だもん(´･ω･`)

25 名無しさん＠おーぷん 2015/10/31(土)21:57:26 ID:U3W

2次救急でのやりがいって、どんなこと？

26 1 2015/10/31(土)21:57:31 6qO

症例5　24歳　男性　発熱
朝から排尿時に痛みがあり、昼から38℃の発熱。ちょっとピンク色の尿。
来院時38.2℃。検尿すると真っ赤。背中を叩くと痛いという。
「調べてきたんですけど、これだと思うんですよ」と、尿管結石のウェブサイトを開いたiPhoneを見せてくる。
前述のとおり、若年者で38℃を超える原因はそんなにない。
この患者の場合、尿路結石からの腎盂腎炎が一番危険。
写真で石を探すが、見つからない。尿検査では尿に細菌(+)。
もう一つ、若年男性の高熱では、前立腺炎も考えられる。指で前立腺を押すと激痛が走るはずだが、痛がらない。
採血で炎症反応は出たが、酷くはない。よくわからないが、ひとまず腎盂腎炎ではないようで、抗菌薬処方して帰宅。
後日、泌尿器科を受診してもらったが、急性前立腺炎の診断であった。

グーグル症(Google-itis)、という言葉がある。
自分の症状をググって、自分で診断、場合によっては治療を試みること。この患者も、軽度のグーグル症。
毎日飲んでいる薬の名前を一つも覚えていない患者よりは、グーグル症の方がよっぽど良いとは思う。
ただグーグル症の患者は、自己診断と医師の診断が異なると、処方された薬を飲まなかったりドクターショッピングをしたりすることがある。
例えば最初の症例で出たように、歯痛。虫歯だから歯医者に、と言っても「いや、心筋梗塞に違いない」と言って、他の病院に駈け込んだりする。
もちろん医師もうっかり忘れることはあるので、「○○じゃないかと心配で」と言ってもらえれば、「そうですね、ではその検査はしましょう」と、非常に円滑に進みます。

28 名無しさん＠おーぷん 2015/10/31(土)22:02:55 ID:wiK

スキルス胃ガンを運以外で確実に見つける方法ってありますか？

36 1 2015/10/31(土)22:19:19 6qO

症例6　22歳　女性　飲酒後気分不快
テキーラなどのお酒を数杯飲んだ後、気持ち悪いと言って動かなくなったため、友人が救急要請。
到着時、吐いてはいるがなんとか会話は出来る。頭を打ったりもしていないよう。制吐薬を打って、しばらく寝ていてもらう。
郊外に住んでいて、友人は送っていけないというので、実家に連絡して両親に迎えに来てもらう。
1時間後に来院した心配顔の両親に、吐物で窒息しないように気をつけて、と説明して帰宅。

ゲロゲロに吐いてはいるものの、この二人連れはものすごい美人だった。
どうやら、クラブに遊びに行って、男たちに「奢るからさ〜」と飲まされたよう。
酒で潰してイイコトしようとしたんだろうが、動かなくなって怖くなって、放り出された。
今日は大丈夫だったけど、他の何処かで悪い男にやられてるんだろうな、と思うと、美形の両親の心中や如何に。

あと、あくまでフィクションだから言うけど、酒飲んで気持ちが悪いぐらいで病院に来るな。まして救急車を呼ぶな。
「お酒を飲んだらずっと吐いてるんですけど、診てもらえませんか」って、それはお酒のせいだ。
酔い潰れてタクシーに押し込まれて翌朝家がゲロまみれ、っていう遊びは大学生のうちに済ませておこう。

39 1 2015/10/31(土)22:29:22 6qO

症例7　26歳　女性　過換気
彼氏と外食中にお腹が痛いと言い出した。過換気の既往があり、発作が出そうだったので救急要請。
到着すると、両肩にタトゥーの入ったいかにもなメンヘラさん。既往にうつ、パニック障害で精神科治療。
ハァハァ言っていて、話が全然出来ない。研修医が熱心に診察するが、こういう患者は熱心にみればみるほど、構って欲しいのか重症感を出してくる。
例に漏れず、この患者も途中から意識を失ってしまった。とは言っても、患者の手を顔に向けて落とすと、顔には当たらないように避ける。
「目を開けてくれないと、余計な検査いっぱいしなきゃいけなくなっちゃうから、頑張って目を開けてー」と呼びかけるも、目は開けず。
仕方ないので、頭のCTを撮って、脳出血だけは否定しておく。
しばらくすると、自家用車で迷子になっていた彼氏が到着。心配ないことを説明すると、どうやらいつものことのようで、「はい、わかりました。じゃあ帰ります」と。
彼氏が「ノンノ、ノンノ、ほら帰ろう、な？ノーンノ」と優しく話しかけると、あっさり目を開け、上目遣いのアヒル口で「...ん」と。

うつもパニック障害も過換気も、どれも立派な病気。
なんだけど、やっぱり時間を返して欲しい、という思いは止められない。

47 1 2015/10/31(土)23:06:53 6qO

症例8　74歳　男性　吐血
就寝中に突然気分が悪くなり、トイレに行ったところ吐血した。コップ1杯は出たとのことで、救急要請。
病院嫌いで、元自営業だから検診は受けた記憶もない、だから病気だと言われたことはない、という元気な爺さん。
血圧は安定していて、吐血は治まっている。超音波で肝臓をチェックすると、肝硬変はなさそう。
鼻から胃までチューブを入れると、赤黒い液体が50mlひけた。上部消化管出血で間違いないだろう。
話を聞くと、2年前から胸焼けがあって、市販の胃薬をよく飲んでいたとのこと。おそらく胃潰瘍からの出血。
入院して絶食にし、週明けに消化器内科で胃カメラの検査を受けてもらうことに。
胃癌を少し疑うCTが撮れたので心配だったが、胃カメラで単純な胃潰瘍が見つかり、一安心。

この人は胃潰瘍で良かった良かった、なケース。
働き盛りの男性だと、胃癌からの出血というケースがままあり、油断できない。
前述のとおり、ERで悪性腫瘍を見つけてしまうことがあり、若い医師は大いに困る。
自分も研修医の頃、「来月定年なので、これから妻と第2の人生を楽しむんです。まずはヨーロッパに行こうかと」と話す方の肝腫瘍を見つけてしまったことがある。
ERで告知するわけにもいかず、「悪いものの可能性もあるので...」とボカした説明をしていたら、「先生、癌なんですか？ハッキリ言ってくださって結構です」と言われ、アタフタした。
その方はリビング・ウィルを行使して、一切の抗がん治療を受けず、その10ヶ月後に緩和ケアを受けながら60歳で亡くなった。
俺が診た中で、最も強い意思をもって自らの生き方・死に方を選択した患者さんで、それを支えた奥様共々、思い出す度に背筋の伸びる、尊敬している患者さん。

53 1 2015/10/31(土)23:26:47 6qO

さて、書き溜めた分が尽きたので症例は以上です。

同業者も見てくださってるようなので、僭越ながら自分が定期的に観て背筋を正している動画を。
youtube.com/watch?v=sxnlvwprf_c
経過の長い患者さんとか、外来が忙しい時とか、つい診療を疎かにしがちだけど、
医療者を信じて頼ってくれている患者さんたちには、それぞれ真摯に向き合わなければいけないなぁ、
と、まだまだ未熟な自分は、この動画を定期的に観ることで思いを新たにしています。

55 名無しさん＠おーぷん 2015/10/31(土)23:38:03 ID:boU

小児科につれてくべきなのか皮膚科でみてもらうべきなのか悩むときってどうしたらいい？

58 名無しさん＠おーぷん 2015/10/31(土)23:47:06 ID:boU

出産直後にはなかった薄茶色で広範囲の染みができていてこんなもんでまず病院いっていいのか不安だけどってところです(；ω；)

60 名無しさん＠おーぷん 2015/10/31(土)23:58:12 ID:boU

もうじき11ヶ月です。
予防接種を打つ位置に3ヶ月すぎからあるような気がしているのですが、関連性はあるのでしょうか？
(●´皿｀)ﾉ TRICK OR TREAT！

62 1 2015/11/01(日)00:07:45 F9k

さて、0時を回ったことだし、健康的な生活を人様に推奨する立場の医師として、このあたりで失礼します。
スレが残っていたら、自分に分かる範囲でお答えしますので、是非どうぞ。

63 名無しさん＠おーぷん 2015/11/01(日)00:12:17 ID:fVB

おやすみなさいませお医者様！
できればスレだけでなく気軽にきけると嬉しいのですが(；ω；)